Merci de remplir le formulaire suivant. Vous recevrez une proposition de rendez-vous dans un délai d'environ 48h ouvrables, qu'il vous faudra confirmer sous 24h.

Pour un rendez-vous urgent merci de prendre rendez-vous par téléphone au
0 820 21 33 33 (0,09 €/min depuis un poste fixe + surcoût éventuel selon l'opérateur).

Le jour de votre rendez-vous au centre de santé, merci de vous munir des documents suivants :
- votre Carte Vitale à jour,
- votre carte de mutuelle,
- le courrier du médecin traitant ou du moins son nom et numéro d’identification.

Sans ces documents, nous serons dans l’obligation de vous faire régler la totalité des prestations, une feuille de maladie vous sera alors remise.

* zone obligatoire
** zone obligatoire pour prise / modification / annulation de rendez-vous

Votre identité
Nom* :
Prénom* :
Date de naissance* :
Numéro SS* :
Adresse e-mail* :
No de téléphone 1* :
No de téléphone 2 :
Votre médecin traitant
Vous avez un médecin traitant* : Nom de votre médecin traitant :	Oui Non
Vous souhaitez* :	Prendre un rendez-vous Modifier un rendez-vous Annuler un rendez-vous
Si vous souhaitez modifier ou annuler un rendez-vous : précisez le nom du médecin, la date et l'heure du rendez-vous initial et la date et l'heure souhaitées. Dans quelle spécialité ** ? AcupunctureCentre dentaire - Chirurgiens-dentistesCentre dentaire - Chirurgiens-dentistes Chirurgie buccaleCentre dentaire - Chirurgiens-dentistes ImplantologieCentre dentaire - Chirurgiens-dentistes OrthodontologieCentre dentaire - Chirurgiens-dentistes ParadontologieMédecine généraliste - Bilans gériatriquesMédecine généraliste - GénéralistesMédecine interne - Maladies de l'appareil digestifPédicurie, podologie, orthoplastieSpécialités - AcupuncutreSpécialités - AllergologieSpécialités - CardiologieSpécialités - Chirurgie OrthopédiqueSpécialités - Chirurgie plastique réparatriceSpécialités - Chirurgie vasculaireSpécialités - CholestérolSpécialités - DermatologieSpécialités - DiététiqueSpécialités - Doppler pulsé, échographie vasculaire, angiologieSpécialités - Echographie cardiaqueSpécialités - Echographie généraleSpécialités - Endocrinologie, DiabétologieSpécialités - Gastro-entérologieSpécialités - Gynécologie - StérilitéSpécialités - HoméopathieSpécialités - L'Ostéodensitométrie/ la radiologie/ le panoramique dentaire/ la mammographieSpécialités - NutritionSpécialités - Ophtalmologie ContactologieSpécialités - Orthoptie et champs visuelsSpécialités - OstéopathieSpécialités - Oto-rhino-laryngologie et AudiométrieSpécialités - Phlébologie et PressoSpécialités - Pneumo-phtisiologie et EFRSpécialités - Psychiatrie AlcoologieSpécialités - Psychiatrie PsychotérapieSpécialités - Psychologie clinicienne, Bilans et Tests prévention mémoireSpécialités - Rhumatologie et Ostéoporose / OstéodensitométrieSpécialités - Tabacologie AddictologieSpécialités - Urologie Nom du médecin : Date et heure initiales ** : Date et heure souhaitées ** : Avant de proposer un créneau merci de vérifier que la spécialité dispose d'une vacation lors de ce créneau en cliquant ici.