Contrat complémentaire santé responsable : les nouvelles règles qui plafonnent les remboursements

Encadrer les dépenses de santé, tel est l’objectif initial des contrats responsables, entrés en vigueur en 2006. Pour ce faire, un cahier des charges strict doit être respecté par les complémentaires Santé. La Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 renforce les conditions d’un contrat responsable par de nouvelles dispositions, qui doivent s’appliquer à toutes les complémentaires Santé collectives et obligatoires d’ici au 31 décembre 2017.

Quelles sont les nouvelles obligations des contrats responsables ?

Le décret du 18 novembre 2014 a précisé le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales.

Nous ne parlerons ici que des plafonds de remboursement, qui peuvent conduire à une augmentation du reste à charge personnel des assurés.

Ces remboursements maximum concernent 2 domaines :

  • les éventuels dépassements des médecins (y compris les opérations à l’hôpital),
  • l’optique (verres et monture).


Est-ce que cela concerne mon entreprise ?

Oui, si vous voulez continuer à bénéficier des avantages financiers pour les cotisations, attachés aux contrats collectifs « responsables » :

  • la part financée par l’employeur n’est pas assujettie aux différentes cotisations Urssaf (dans la limite d’un plafond), mais à un forfait social au taux de 8%,
  • la part financée par le salarié est exonérée de l’impôt sur le revenu,
  • le contrat responsable est taxé à 7% (contre 14% si non-responsable).

A l’inverse, un contrat collectif santé qui ne serait pas « responsable » serait libre de fixer ses garanties [sur les dépassements de médecins et sur l’optique] comme il le souhaite, mais perdrait les trois avantages précédents, d’où un surcoût financier.

Quand se passe la mise en conformité pour les contrats ?

La mise en conformité était obligatoire dès qu’il y avait une modification de l’acte fondateur du contrat ou un nouveau contrat. Mais dans tous les cas au plus tard le 1er janvier 2018. Donc, les contrats collectifs qui ne sont pas encore passés en « nouveaux contrats responsables » devront le faire au plus tard à la fin de cette année, pour garder le bénéfice des avantages ci-dessus

Quels sont les plafonds de remboursement ?

Concernant l’optique : les remboursements des contrats responsables ne peuvent pas dépasser des plafonds, lesquels dépendent de la correction et du type de verres. Il y a six plafonds qui vont de 470 € (verres unifocaux simples + monture) à 850 € (multifocaux à forte correction + monture). A l’intérieur de ce forfait, le remboursement de la monture ne peut pas dépasser 150 €. Enfin, le renouvellement est soumis à un délai minimum de 2 ans, sauf exception (changement de correction, enfants).

Concernant les dépassements de tarifs Sécurité sociale par les médecins,  la prise en charge (éventuelle) de ces dépassements par le contrat complémentaire ne peut pas dépasser l’équivalent de 100% du tarif Sécurité sociale. Donc pour un assuré, le remboursement maximum - dans le cas d’un contrat au plafond – est de 200% : 100% pour le tarif de base + 100% pour le dépassement. Si le tarif du médecin est supérieur à la garantie, la différence sera à la charge de l’assuré : voir les exemples ci-après.

Mais ce plafond ne s’applique qu’aux médecins n’ayant pas signé le contrat d’accès aux soins (CAS)*. Pour les médecins ayant signé le CAS, la loi n’impose pas de plafond car leurs dépassements sont déjà, en moyenne, inférieurs à 100% et ils ont accepté de ne pas les augmenter.

 

               Tous les médecins ne pratiquent pas des dépassements de tarifs. L'immense majorité des généralistes et la moitié des spécialistes appliquent le tarif Sécurité sociale sans dépassement.

Mais la moitié des médecins spécialistes en France sont à honoraires libres (secteur 2) et ont le droit de pratiquer des dépassements. Parmi ces derniers seulement 25% ont signé le CAS, pour l'instant.

Le fait de signer le CAS implique des dépassements « maîtrisés ». Mais beaucoup de médecins de secteur 2 ayant aussi des dépassements relativement modérés ont choisi de ne pas signer le CAS.

La part de médecins à honoraires libres est beaucoup plus élévée dans les grandes villes, avec de fortes disparités selon les régions. Les tarifs sont très variables dans une même ville.

 


Exemple : si le tarif Sécurité sociale d’une consultation est de 23 €, et si le médecin est
« non-CAS », aucune complémentaire responsable ne pourra offrir mieux que 23 € supplémentaires en cas de dépassement. Si le tarif du médecin 
« non-CAS » est supérieur à 23+23 = 46 € ce sera à la charge de l'assuré.


Le principe est le même pour un acte technique en cabinet de ville et pour l’honoraire du chirurgien ou de l’anesthésiste en cas d’opération en clinique privée. Si le médecin est « non-CAS », la prise en charge d’un éventuel dépassement ne pourra pas excéder 100% du tarif Sécurité sociale.

Exemple : l’acte de chirurgie de la cataracte a un tarif Sécurité sociale de 271 €. Si le médecin est « non-CAS », le plafond légal de prise en charge d’un éventuel dépassement est donc identique (271 €). La meilleure garantie possible d'un contrat responsable sera donc 271 + 271 = 542 €. Au final, si le tarif du chirurgien « non-CAS » était supérieur à 542 €, ce serait à la charge de l'assuré.

 

Quid de mon contrat complémentaire santé s’il était déjà sous les plafonds de remboursement ?

Beaucoup de contrats avaient des garanties inférieures aux nouveaux plafonds. Mais le contrat doit tout de même être mis en conformité. En effet, la loi impose une différence minimum de 20 points de base de remboursement entre la garantie pour les dépassements de médecins ayant signé le CAS et celle pour les dépassements des médecins « non-CAS ».

Par exemple, si la garantie de mon contrat pour les médecins signataires du  CAS est un dépassement de 50% du tarif Sécurité sociale, celle pour les médecins « non-CAS », ne pourra pas excéder 30%.

 

Comment connaître le statut de mon médecin et ses tarifs ?

Pour connaître à la fois le statut des médecins et les tarifs réellement pratiqués, vous avez la base d’information de l’assurance-maladie : annuairesante.ameli.fr

Il est ainsi indiqué :

  • honoraires avec dépassements maîtrisés (contrat d'accès aux soins),
  • honoraires libres,
  • honoraires sans dépassement (secteur 1),
  • et les tarifs réels de chaque médecin. 

 

 

* En 2017, le dispositif « CAS » pour les médecins, modifié, est rebaptisé « OPTAM » (Option pratique tarifaire maîtrisée). Mais pour les assurés, le principe et les règles seront les mêmes.

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