Du Contrat d'Accès aux Soins (CAS) à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO)

La nouvelle Convention médicale* du 25 août 2016 vient supprimer la définition du médecin « contrat d’accès aux soins » (CAS), en adoptant deux nouveaux dispositifs appelés « option pratique tarifaire maîtrisé » (OPTAM et OPTAM-CO) pour la remplacer. L’objectif de ces nouveaux dispositifs est de doubler le nombre de médecins signataires de cette convention, puisque seulement 25% de médecins avaient adhéré au CAS, et ainsi limiter les coûts liés aux assurances santé. Ces deux dispositifs sont entrés en vigueur le 1er janvier 2017.

Mais quel est l’impact de cette nouvelle négociation sur le contrat responsable et plus largement sur les assurés ou sur les contrats des complémentaires santé ?

Pour rappel, afin qu’un contrat de prévoyance collective soit considéré comme « responsable » et que la part patronale finançant ce contrat puisse être exonérée de cotisations sociales dans une certaine mesure, l’article L871-1 du Code de la sécurité sociale soumet les remboursements santé à certaines règles.

En effet, le contrat responsable comporte des obligations et des interdictions de prise en charge, mais également des plafonnements de prise en charge. Ce sont ces derniers qui sont concernés par la modification de la définition du CAS. Un des objectifs du contrat responsable (LFSS pour 2014), était de fixer les conditions de prise en charge des dépassements d’honoraires sur les consultations en distinguant le médecin signataire du « contrat d’accès aux soins » (CAS) de celui non signataire de ce contrat (non-CAS).

En pratique le passage du CAS aux OPTAM n’a aucun impact pour les organismes assureurs ou pour les assurés. Seule la référence aux « médecins signataires du CAS » est remplacée par « médecins ayants adhéré à l’OPTAM ». Le contrat reste responsable dès lors que le remboursement du dépassement d’honoraire opéré par un médecin n’ayant pas adhéré à l’OPTAM est inférieur de 20% à la prise en charge du dépassement d’honoraire pratiqué par un médecin signataire de la convention.

En ce qui concerne ce nouveau dispositif, si les grands principes du CAS sont conservés par l’OPTAM, tel que le périmètre des médecins concernés (médecins secteur 2) et les engagements qu’ils doivent prendre, le mode de rémunération de ces derniers est modifié afin le rendre plus attractif et plus lisible.

Techniquement les modifications induites par les dispositifs de l’OPTAM correspondent notamment à : 

  • de nouvelles modalités de calcul du taux de dépassement et du taux d’activité à réaliser au tarif opposable,
  • la mise en place d’une rémunération spécifique au profit des médecins ayant respecté les engagements liés à l’option souscrite,
  • une valorisation progressive en fonction de l’atteinte des objectifs.


Quant à l’OPTAM-CO, c’est une déclinaison de l’OPTAM dédiée aux chirurgiens et obstétriciens qui peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires plus importants et qui étaient très peu à avoir adhéré au CAS. Ces médecins vont se voir proposer une valorisation à l’acte et une augmentation du modificateur K, un indice de calcul de leurs tarifs.

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* La convention médicale est un accord signé entre des syndicats de médecins et la sécurité sociale ayant pour but de mieux maîtriser les coûts liés aux dépenses de santé.

 

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