FAQ 100% santé : toutes les réponses à vos questions

Il s'agit d'une réforme souhaitée par le Président de la République.
Les négociations ont pris place entre l'assurance-maladie, les complémentaires santé, les dentistes, les opticiens et les audioprothésistes.

Il s'agit de rendre accessible à tous les français, l'optique, l'audiprothèse et le dentaire en réduisant les restes à charge pour les patients, de diminuer le renoncement aux soins pour des raisons financières et de favoriser la prévention.

A terme, en choisissant un panier 100% santé, les soins et équipements désignés sont intégralement remboursés. L'avantage financier n'est pas négligeable car il n'y a pas de reste à charge dans le panier 100% santé, avec des prestations de qualité répondant au cahier des charges exigé par la réforme. Cela responsabilise également tous les acteurs de la santé en invitant les professionnels de santé à pratiquer des tarifs raisonnables notamment en évitant les dépassements d'honoraires.

Tous les assurés (salariés et particuliers ainsi que leurs familles) couverts par un contrat complémentaire santé "responsable" ou la CMU-C. 

Attention, seuls certains équipements et prestations pré-définis sont inclus dans les paniers de soins "100% santé" en dentaire, optique et audiologie, remboursés par la Sécurité Sociale (part obligatoire) et par votre complémentaire santé (le complément). 

Des "paniers de soins" ont été négociés avec les professionnels de santé concernés. Ils contiennent une liste pré-définie d'équipements et prestations essentiels et de qualité, intégralement remboursés, c'est-à-dire sans "reste à charge" pour l'assuré. 

Tous les opticiens, dentistes et distributeurs d'aides auditives devront proposer une panier de soins 100% remboursé et délivrer un devis comportant cette offre.

Non, vous avez le choix entre un panier 100% santé ou un panier hors 100% santé ou bien même le mix des deux.  Suivant votre choix un certain montant peut rester à votre charge conformément à la garantie de votre contrat.  

Si vous faites le choix d'un équipement du panier 100% santé =  remboursement intégral de l'Assurance Maladie et de votre complémentaire santé Audiens.
Si vous faites le choix d'un équipement hors panier 100% remboursé = le remboursement de votre complémentaire Santé Audiens, en complément de l'assurance Maladie, correspond aux prestations du contrat auquel vous avez souscrit . Un reste à charge est possible.

Le déploiement du 100% santé est progressif. 

Calendrier de mise en place : 
  1. Depuis le 1er janvier 2019, la base de remboursement des aides auditives a été revalorisée, de 200€ elle passe à 300€.
  2. Au 1er janvier 2020 : baisse supplémentaire du prix en moyenne sur les aides auditives,
    • couronnes et bridges 100% pris en charge, 
    • lunettes de vue prises en charge à 100% également.
  3. Au 1er janvier 2021 : Toute l'offre 100% santé prise en charge à 100%.

Si vous devez être équipé(e) d'une prothèse dentaire ou optique, le professionnel de santé doit vous détailler les différentes offres qu'il peut vous proposer au regard de vos besoins. Dans tous les cas, il doit vous proposer un devis comportant au moins une offre 100% remboursée. Les prestations auditives seront mises en place à partir du 1er janvier 2021.

Les produits respectent des cahiers des charges très stricts et spécifiques par postes de santé, définis par le Ministère des Solidarités et de la Santé. De ce fait, on vous propose un large choix de produits de qualité et qui répondront aux attentes de chacun.

Non, les équipements et matériaux qui feront partie des paniers 100% santé sont soumis à des normes de qualité qui permettent de répondre à vos besoins essentiels. 

Non, les équipements et matériaux qui feront partie des paniers 100% santé sont soumis à des normes de qualité qui permettent de répondre à vos besoins essentiels. 

Comme aujourd'hui, rien ne change dans les démarches. 

Non, le 100% santé ne concerne que les soins et équipements désignés sur les 3 postes de santé suivants : audiologie, optique et dentaire.

Oui, les remboursements des paniers 100% santé en audiologie, optique et dentaire proviennent de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé, tout comme les remboursements hors paniers 100% santé. Les autres postes de santé tels que l'hospitalisation et les soins courants ne sont pas impactés par la réforme et sont toujours pris en charge par votre complémentaire santé, en fonction des prestations prévues dans votre contrat.
De plus, votre complémentaires santé Audiens vous donne droit à des avantages et accompagnements spécifiques et complémentaires : réseau de soins à tarifs négociés, prise en charge d'actes non remboursés par la Sécurité sociale, prestations d'assistance 24h/24 et 7jour/7, soutien de l'action sociale du groupe...

Cela ne change rien, les conventions du tiers-payant restent inchangées.

Comme pour vous, si votre contrat est responsable, toutes les personnes qui y sont inscrites bénéficient des mêmes prestations et modalités 100 % santé, sans distinction.

La Sécurité Sociale s'est investie dans le 100% santé en revalorisant les bases de remboursements et en l'étalant sur une période de 4 ans (jusqu'en 2023 pour les postes dentaires).

Prise en charge intégrale des équipements 100% santé après intervention de la Sécurité Sociale.
Respect, dans les contrats dits "responsables", de planchers et de plafonds de remboursements pour les offres hors 100% santé.

- Respect de normes de qualité pour les équipements.
- Plafonnement des prix, avec des prix limite de vente ou honoraires limite de facturation.
- Obligation de fournir un devis contenant au moins une offre 100% santé avec description précise des équipements.
- Des garanties pour l'assuré (période d'essai ou garanties pannes pour les aides auditives).

Oui.
Ils ont l'obligation de vous fournir un devis comprenant au moins une solution 100%. 
A partir de 2021 pour l'audiologie.

Privilégiez les médecins et spécialistes adhérents à l'OPTAM/OPTAM-CO.

Bénéficiez grâce à votre contrat du Réseau de soin Audiens qui vous permet d’acquérir des équipements optique, audio et des prothèses dentaires à prix négociés auprès de 3 450 opticiens, 4500 chirurgiens-dentistes et 2 100 audioprothésistes répartis sur toute la France.

Vous devez être couvert(e) par un contrat complémentaire santé responsable ou bénéficiaire de la CMU-c. Vous, et votre employeur, n’avez pas de démarche à effectuer puisque votre contrat intègrera ce dispositif dès le 1er janvier 2020 pour une partie du dentaire et l’optique, et le 1er janvier 2021 pour les aides auditives.

Si vous devez être équipé(e) d’une prothèse dentaire, optique ou auditive, le professionnel de santé doit vous détailler les différentes offres qu’il peut vous proposer au regard de vos besoins. Dans tous les cas, il doit vous proposer un devis comportant au moins une offre 100% remboursée.

Pour indication, projets de devis :

> Pojets de devis en aide auditive

> Projets de devis en optique médicale

Le Ministère des solidarités et de la santé précise que « les paniers de l’offre 100% Santé ont été définis par les professionnels de santé concernés, l’État, l’Assurance Maladie, les complémentaires santé et les fabricants des dispositifs pour proposer un large choix de produits de qualité et répondre aux attentes de chacun ».
 
  • Les prothèses dentaires seront par ailleurs esthétiques. Sur une dent visible, vous pourrez bénéficier d’une couronne d’une teinte proche de la dent naturelle.
 
  • En optique, les lunettes traiteront l’ensemble des troubles visuels (corrections simples ou très complexes). Les verres bénéficient de traitement spécifiques tels que anti reflet, anti rayure et amincissement.
 
  • Les aides auditives ont été négociées au meilleur rapport qualité-prix. Il sera possible de bénéficier d’appareils discrets.

Oui, tous les chirurgiens dentistes, opticiens et distributeurs d’aides auditives devront proposer ces paniers. Ils devront donc appliquer les tarifs plafonnés qui ont été fixés.

Non. Vous pouvez choisir un autre équipement « hors panier 100% santé ». Celui-ci sera pris en charge par Audiens en fonction de votre contrat. Dans ce cas, un certain montant peut rester à votre charge.

Exemple :

Une prothèse dentaire doit-être posée sur une dent visible (incisive, canine ou 1ere prémolaire) :
 
  • Si vous choisissez une couronne céramo-métallique (surface visible blanche mais structure métallique), vous serez « 100% remboursé(e) ».
 
  • Si vous choisissez une couronne céramo-céramique (entièrement céramique), vous serez remboursé(e) en fonction de ce que prévoit votre contrat.
Pour les appareils auditifs ou les lunettes, vous pourrez de même choisir des équipements avec des options spécifiques « hors panier 100% remboursé ».

Exactement comme aujourd’hui. Rien ne change (télétransmission, …)

Ce sont les remboursements effectués par l'Assurance Maladie, complétés intégralement par la complémentaire santé qui financent les « paniers 100% santé ». Les assurés non bénéficiaires d'une couverture complémentaire santé responsables ou de la CMU-c ne pourront donc pas en bénéficier.

D'autre part, seuls certains équipements prédéfinis sont inclus dans les paniers de soins « 100% remboursés », et uniquement pour certaines prothèses dentaires, lunettes et aides auditives.

Une complémentaire santé reste indispensable pour les cas d’hospitalisation, les consultations de médecine générale et spéciale, l’implantologie, l’orthodontie, les médicaments, etc …

Contrairement à ce qui parfois peut-être dit, l’Assurance Maladie ne prendra pas en charge l’intégralité des dépenses de santé. Certaines bases de remboursement vont évoluer à la hausse, d’autres vont baisser. La complémentaire santé interviendra toujours en complément, à la fois au titre des paniers 100% remboursés, et au titre des paniers libres.
 

  • Les montures et verres du « panier 100% santé » sont intégralement remboursés.
 
  • En dehors du panier 100% santé, le remboursement dépend de votre contrat. Le remboursement de la monture sera limité à 100 € (au lieu de 150 € aujourd’hui) dans le respect de la Loi. Par ailleurs, la prise en charge par l’assurance Maladie déjà faible, sera sensiblement diminuée.
 
  • Vous pourrez panacher vos équipements, c’est-à-dire choisir des verres « 100% remboursés » et une monture du « panier libre » prise en charge selon ce que prévoit votre contrat (dans la limite de 100€). A l’inverse, vous pouvez choisir une monture « 100% remboursée » parmi les modèles prédéfinis, et des verres pris en charge en fonction de ce que prévoit votre contrat.

Il est possible de renouveler ses lunettes au bout de deux ans après la dernière prise en charge d'un équipement complet (monture + deux verres) pour un adulte (16 ans et plus) et d’un an pour les enfants (moins de 16 ans), également après la dernière prise en charge d'un équipement. 

Vous pouvez bénéficier d’un renouvellement anticipé de vos lunettes au terme d’une période d’un an en cas de variation de la vue de 0,5 pour un verre ou 0,25 pour les deux verres.

Pour les enfants de moins 16 ans, il n’y a aucun délai de renouvellement des verres en cas de dégradation de la vue sur prescription médicale ophtalmologique. 

Pour tous, aucun délai de renouvellement en cas d’évolution liée à des situations médicales particulières sur prescription médicale ophtalmologique. 
 

La réforme crée 3 paniers dentaires :
  • Un panier 100% santé : prothèses intégralement remboursées, y compris les couronnes provisoires et inlay-core correspondant aux dents traitées.
Attention, toutes les prothèses dentaires n'entrent pas dans le panier « 100% santé ».
Cela dépend du matériau utilisé et de la localissation de la dent selon qu'elle est visible (incisives, canines, 1ere et 2eme prémolaires) ou non visible (molaires).
 
  • Un panier à « tarifs maîtrisés » : prothèses pour lesquelles les honoraires du chirurgien-dentiste sont plafonnés. Ils sont remboursés par Audiens en fonction de votre contrat dans la limite de ces plafonds. Votre reste à charge sera plus faible qu’aujourd’hui en raison du plafonnement des tarifs.
  • Panier à « tarif libre » : les honoraires sont libres. Le remboursement dépend de votre contrat santé. Un reste à charge est possible.

En vue de la pose d’une prothèse dentaire, plusieurs matériaux peuvent être proposés par le chirurgien-dentiste : céramique-monolithique, céramo-métallique, alliage non précieux, céramo-céramique, céramique, résine, composite. Ils se différencient par l’esthétique, la résistance, les risques d’allergie et les prix qui varient selon le type de matériau. Pour une couronne par exemple, le zircone (très résistant) est plus cher que le céramo-métallique non adapté en cas d’allergie au métal.

  • Les équipements (hors piles et accessoires) inclus dans le panier « 100% santé » sont intégralement remboursés.
  • Les équipements à « prix libres » sont remboursés par Audiens en fonction de ce que prévoit votre contrat santé. Un reste à charge est possible. Le remboursement ne peut excéder 1700€ par appareil au titre du contrat responsable.
  • La prise en charge est limitée à un équipement tous les 4 ans à compter de la dernière date d’acquisition.

Le renouvellement s’effectue, depuis le 1er janvier 2019, pour chaque oreille, tous les quatre ans à compter de la date de délivrance de l’aide auditive précédente, sur prescription médicale pour les adultes et les enfants de plus de 6 ans, et sur prescription d’un ORL pour les enfants de moins de 6 ans.

Jusqu’au 31 décembre 2020, un renouvellement anticipé de la prise en charge d’une aide auditive peut toutefois intervenir lorsque :
  • le renouvellement de la prise en charge de l’aide auditive intervient après une période d’au moins 2 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente (ce délai de renouvellement s'entend pour chaque oreille indépendamment) ; 
  • l’aide auditive dont le renouvellement anticipé est sollicité est hors d’usage, reconnue irréparable ou inadaptée à l’état de l’assuré. 

Oui, et cet essai est systématique depuis le 1er janvier 2019 pour une durée d’au moins 30 jours. Il est de 30 jours à 45 jours sous conditions thérapeutiques ou en cas d’implant ou de chirurgie (une lettre informant l’audioprothésiste accompagne la prescription). Deux séances chez l’audioprothésiste (évaluation, information...) sont prévues pour chaque essai. A l'issue de la période d'adaptation probatoire, vous êtes libre de demander une nouvelle période d'adaptation probatoire avec une autre aide auditive en cas d'échec de la première. L'audioprothésiste a alors l'obligation de répondre à votre demande.

Oui. Depuis le 1er janvier 2019 des options sont proposées pour tous les types d’aides auditives, selon deux listes : 
  • liste A (par ex : système anti-acouphène, réducteur de bruit du vent, connectivité sans fil, bande passante élargie...)
  • et liste B (20 canaux au moins de réglages pour une amplification du son différente, batterie rechargeable et son chargeur branché sur secteur associé pour s’affranchir de l’utilisation de piles traditionnelles, etc…).
Les équipements du « panier 100% remboursés classe I » comportent au minimum trois options de la liste A.

Les équipements du « panier libre - classe II » comportent au minimum six options de la liste A et au moins une option de la liste B. 

Votre audioprothésiste doit vous fournir une explication claire pour vous aider dans le choix de votre aide auditive.

Il existe trois types d’aides auditives, placés derrière ou dans l’oreille :
  • le contour d’oreille classique (microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon), 
  • le contour à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire et microphone à l’arrière du pavillon) 
  • l’intra-auriculaire (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif). 

Des caractéristiques techniques minimales sont requises pour ces appareils depuis le 1er janvier 2019 (quelle que soit la catégorie), telles que : un système d’amplification, un réducteur de bruit, un minimum de 12 canaux de réglage permettant une amplification du son différente et un indice d'étanchéité (protection contre la pénétration de l’eau).

Rappelons que le réseau Sévéane permet d’acquérir des équipements optique, audios et des prothèses dentaires à prix négociés auprès de 2 450 Audioprothésistes (de 20 à 60 % de réduction selon l’équipement choisi), 4 500 Chirurgiens-dentistes (dont 200 qualifiés en implantologie) et 4 000 Opticiens (verres : -40 % - monture : -15 % - lentilles : -10 %).

Ce système reste tout à fait intéressant pour diminuer le reste à charge sur les prothèses « hors panier de soins 100% santé »

> En savoir plus sur le réseau Sévéane
 

Oui.

Pour le dentaire :

Dans le cadre du programme M’T dents, les examens de dépistage et les soins qui en découlent seront pris en charge par l’Assurance Maladie à 100%  dès l’âge de 3 ans. Ce n’est pas obligatoire mais vivement recommandé pour détecter au plus tôt les besoins de soins.
Depuis le 1er avril 2019 tous les enfants et jeunes de 3 à 24 ans peuvent bénéficier d’un rendez-vous chez le dentiste au moins une fois tous les trois ans, pour un dépistage gratuit et si besoin la réalisation de soins dans les neuf mois qui suivent le rendez-vous, pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. 

En optique :

Les examens obligatoires périodiques, qui concernaient jusqu’alors les 0-6 ans, sont redéployés et répartis entre 0 et 18 ans. De nouvelles consultations, entièrement remboursées par la Sécurité sociale sont créées à destination des jeunes de 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans. Elles incluent un bilan visuel systématique.

En audiologie :

Les troubles de l’audition concernent aussi les jeunes, en raison notamment d’une écoute trop forte de la musique notamment au casque. La réforme renforce la prévention des risques auditifs avec :

des examens obligatoires périodiques qui concernaient jusqu’alors les 0-6 ans répartis entre 0 et 18 ans. 
de nouvelles consultations, entièrement remboursées par la Sécurité sociale, créées à destination des jeunes de 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans. Elles incluent un bilan auditif. Ces obligations devraient entrer en application prochainement.