Tout savoir sur la réforme du 100% santé

Auparavant appelée « RAC* O » ou « zéro RAC* » cette réforme issue de la loi de financement de la Sécurité sociale 2019 a pour objectif d’offrir à tous les assurés un accès à des soins essentiels et de qualité, intégralement remboursés par la complémentaire santé, en complément de l’Assurance Maladie, en optique, dentaire et pour les aides auditives.

RAC* = reste à charge, montant non remboursé à l’assuré après intervention de l’Assurance Maladie et Audiens.

L’essentiel à retenir

Une réforme limitée aux domaines dentaire, optique et audiologie

La réforme du 100% santé concerne exclusivement les domaines dentaire, optique et auditif. Elle ne concerne pas les autres catégories telles que l’hospitalisation, les consultations médicales, les médicaments … dont la prise en charge est inchangée.

Seuls certains équipements définis par la Loi bénéficient du remboursement intégral

En dentaire, seules les prothèses fixes ou amovibles sont concernées. L’implantologie et l’orthodontie ne font pas partie du panier 100% remboursé.
En optique, cela concerne une sélection de montures et de verres. Les lentilles ne sont pas concernées.
En audiologie, cela concerne une sélection d’appareils. Les piles pourront toujours faire l’objet d’un reste à charge.

Une couverture complémentaire santé reste par conséquent indispensable

A votre disposition pour en savoir plus

> FAQ 100% santé - La réforme en questions

> Vidéo pour comprendre en moins de 2 minutes le principe de la réforme

> Documentation et texte officiel

Dans le détail

Pourquoi cette réforme ?

Elle est la traduction d’un engagement du Président de la République en vue de lutter contre le renoncement aux soins pour des raisons financières et favoriser la prévention.

Qui peut bénéficier du 100% santé ?

Tous les assurés (salariés et particuliers ainsi que leurs familles) couverts par une garantie santé « responsable » ou la CMU-c.
La très grande majorité des contrats Audiens sont responsables. Les assurés couverts par une garantie « non responsable » seront contactés en vue d’un accompagnement spécifique.

Comment la réforme est-elle mise en œuvre ?

Le nouveau dispositif préserve la liberté de choix des assurés et prévoit deux offres de soins distinctes pour les domaines dentaire, optique et auditif.

Des « paniers de soins 100% santé »

Négociés avec les professionnels de santé concernés, contenant une liste prédéfinie d’équipements (prothèses) et prestations essentiels et de qualité, ils seront intégralement remboursés par l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé Audiens, c’est à dire sans reste à charge.
Tous les professionnels de santé concernés - opticiens, chirurgiens-dentistes et distributeurs d’aides auditives – auront l’obligation de proposer un « panier de soins 100% remboursé » et délivrer un devis comportant cette offre.

Des paniers « libres »

Comportant les autres équipements non inclus dans les « paniers 100% santé », remboursés en fonction de ce que prévoit votre contrat complémentaire santé. Ces paniers sont encadrés par les nouvelles dispositions des contrats dits « responsables » c’est à dire réglementé par la loi et ouvert à tous, quel que soit son état de santé.

> Les paniers pour l'optique, lunettes et verres

> Les paniers pour les prothèses dentaires

> Les paniers pour les prothèses auditives

Quels remboursements après la réforme ?

Les assurés conservent le choix de leur équipement prothétique. Le remboursement des frais engagés dépend alors de l’équipement choisi.

Choix d’un équipement du « panier 100% santé » ► Intégralement remboursé par l’Assurance Maladie et Audiens.
Choix d’un équipement « hors panier 100% remboursé » ► Le remboursement Audiens, en complément de l’Assurance Maladie, correspond au niveau de garantie souscrit. Un reste à charge est possible.

Comment réduire votre facture sur les postes de soins hors du 100% santé ?

► Privilégiez les médecins et spécialistes adhérents à l'OPTAM/OPTAM-CO* pour une meilleure prise en charge de vos dépenses.

► Ayez recours au réseau de soins, proposé par votre garantie Audiens, qui vous permet d’acquérir des équipements optique, audio et des prothèses dentaires à prix négociés auprès de 3 500 opticiens, 4 600 chirurgiens-dentistes et 1 300 audioprothésistes répartis sur toute la France.

> En savoir plus sur le réseau de soins proposé par Audiens

> Géolocalisez les professionnels membres du réseau depuis votre espace client

* Ces contrats entre les médecins, spécialistes et l’Assurance Maladie ont pour but de limiter les dépassements d’honoraires et d’améliorer les remboursements de frais de santé des patients.
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée prévue par la convention nationale médicale du 25 août 2016. OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique prévue par la convention nationale médicale du 25 août 2016.

Quel calendrier de mise en place ?

Une réforme par étapes.

À compter du 1er janvier 2020, les opticiens et les chirurgiens-dentistes devront proposer les paniers 100% remboursés : remboursement total des lunettes et d'une partie des prothèses dentaires (hors prothèses amovibles).
À compter du 1er janvier 2021, il est prévu le remboursement total de toutes les prothèses dentaires (y compris prothèses amovibles) et des aides auditives incluses dans le panier 100% remboursé.

Quelles conséquences sur les contrats complémentaires santé ?

Une mise en conformité des contrats complémentaires santé est nécessaire.
Elle sera appliquée automatiquement par Audiens. Vous n’avez rien à faire !

Tous les assurés, salariés et particuliers couverts en santé par un contrat responsable Audiens bénéficieront ainsi de ce nouveau dispositif dès le 1er janvier 2020.

Précisions importantes pour les entreprises bénéficiant d’une couverture collective santé

Employeur : devez-vous modifier l'acte qui a instauré votre ou vos régime(s) frais de santé ?

Le(s) régime (s) de frais de soins de santé collectifs et obligatoires applicable(nt) dans votre entreprise ont été formalisés par Décision unilatérale de l’employeur, accord collectif, convention collective ou accord référendaire.

En ce qui concerne ces actes, l’administration (1) distingue deux cas de figure :

1er cas : L’acte ne comporte pas d’engagement relatif au tableau des prestations. C’est-à-dire qu’il qu'il ne décrit pas les prestations santé mais renvoie au cahier des charges du contrat responsable (2) ou aux conditions du contrat de frais de santé souscrit par votre entreprise.

► Cet acte ne nécessite pas de mise à jour

2e cas : L’acte comporte un engagement relatif au tableau des prestations, et ne renvoie pas au cahier des charges du contrat responsable(3) ou aux conditions du contrat de frais de santé souscrit par votre entreprise.

► Cet acte doit être adapté pour les prestations concernées.
Dans ce cas, il existe alors deux situations :

Si le régime a été mis en place par décision unilatérale de l’employeur, celle-ci devra être adaptée à effet du 1er janvier 2020.
Si le régime a été mis en place par accord collectif, convention collective ou accord référendaire, l’administration tolère(4) que le bénéfice des avantages liés au caractère responsable du contrat ne soit pas remis en cause si le contrat collectif souscrit auprès de l’organisme assureur est conforme, ce qui sera le cas, à moins que vous ne refusiez la présente modification contractuelle. Ces actes Accord collectif, convention collective ou accord référendaire devront toutefois être conformes au plus tard à compter de 2021.

> Téléchargez la documentation de la Direction de la sécurité sociale

> Une question ? Nos conseillers vous accompagnent au 0 173 173 737

(1) Instruction N° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales.
(2) Prévu aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale.
(3) Prévu aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la sécurité sociale.
(4) Instruction N° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales.

A votre disposition pour en savoir plus

> FAQ 100% santé - La réforme en questions

> Vidéo pour comprendre en moins de 2 minutes le principe de la réforme

> Documentation et texte officiel

Finalités	Bases juridiques
1) Gestion des opérations liées aux adhésions en retraite complémentaire et notamment l’enregistrement de l’adhésion, l’affiliation des salariés, le recouvrement des cotisations, l’évaluation des droits, la liquidation et le versement des allocations.	L’exécution des contrats ou des mesures précontractuelles.
2) Passation des contrats de prévoyance et santé : Etude des besoins spécifiques du demandeur, aux fins de proposer un contrat adapté dans le cadre du respect de l’obligation de conseil incombant aux organismes assureurs.	L’exécution des contrats ou des mesures précontractuelles pour la conclusion des contrats de prévoyance et santé ; Obligation légale de conseil pesant sur le responsable du traitement pour l’étude des besoins spécifiques du demandeur.
3) Exécution des contrats : toutes les opérations nécessaires à la mise en œuvre des garanties et au suivi des prestations y compris le contrôle médical.	L’exécution des contrats ou des mesures précontractuelles.
4) Elaboration de statistiques et études actuarielles.	Intérêts légitimes du responsable du traitement d’élaborer les statistiques et les études actuarielles.
5) Exercice des recours et gestion des réclamations et contentieux.	Intérêts légitimes du responsable du traitement liés à la gestion des contentieux et des réclamations.
6) Détection et identification des contrats en déshérence.	Obligations légales en matière de déshérence pesant sur le responsable du traitement.
7) Suivi de la relation client (enquêtes de satisfaction, etc.).	Intérêts légitimes du responsable du traitement de suivre la relation avec ses clients.
8) Opérations techniques de mise à jour de fichiers clients et prospects (enrichissement, déduplication, etc.).	Obligations légales en matière de déshérence et de l’exactitude des données pesant sur le responsable du traitement.
9) Elaboration de statistiques d'utilisation et de parcours utilisateurs sur les sites internet et applications mobiles.	Intérêts légitimes du responsable du traitement d’élaborer des statistiques d'utilisation et de parcours utilisateurs sur les sites internet et applications mobiles.
10) Elaboration de statistiques relatives aux branches professionnelles.	Intérêts légitimes du responsable du traitement d’élaborer des statistiques relatives aux branches professionnelles.
11) Gestion des opérations liées au service de paiement des congés payés bénéficiant aux personnels techniques et artistiques du spectacle employés de façon intermittente et notamment l’encaissement des cotisations, la déclaration des salariés, l’étude des droits à congés, le versement des sommes dues au titre des congés payés.	L’exécution des contrats ou des mesures précontractuelles ; Les obligations légales du responsable du traitement dans le domaine des congés payés bénéficiant aux personnels techniques et artistiques du spectacle employés de façon intermittente.
12) Gestion des contrats de prévoyance et santé et notamment l’émission des documents pré contractuels, contractuels et comptables, l’encaissement des cotisations, la surveillance des risques et toute opération technique nécessaire.	L’exécution des contrats ou des mesures précontractuelles.
13) Fourniture d’espaces et comptes personnels via internet.	Exécution des obligations contractuelles du responsable du traitement relatives à la fourniture d’espaces et comptes personnels via internet.
14) Gestion de l’action sociale.	Obligations légales en matière de l’action sociale pesant sur le responsable du traitement.
15) Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme.	Obligations légales en matière de la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme pesant sur le responsable du traitement.
16) Lutte contre la fraude.	Obligations légales en matière de la lutte contre la fraude pesant sur le responsable du traitement.
17) Opérations de prospection y compris avec profilage et de communication (newsletters) au travers différents canaux (email, sms, appel téléphonique, réseaux sociaux, courrier postal, etc.).	Intérêts légitimes du responsable du traitement à promouvoir ses services et à vous proposer des offres et actualités ; Votre consentement à recevoir des offres et actualités des partenaires du responsable du traitement, et du responsable du traitement quand votre consentement est requis.
18) Elaboration de statistiques commerciales.	Intérêts légitimes du responsable du traitement d’élaborer des statistiques commerciales.
19) Organisation de jeux concours.	Intérêts légitimes du responsable du traitement de promouvoir ses services en organisant des jeux concours.
20) Gestion des inscriptions à des évènements (séminaires, colloques, ateliers, etc.).	Exécution des obligations contractuelles relatives à l’organisation des évènements par le responsable du traitement.

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